Laporan Insiden Internal — RSI Ibnu Sina Simpang Empat

Data Pengisi

Nama Pengisi *

Tanggal Pengisian *

I. Data Pasien

Nama Pasien *

No. MR *

Ruangan *

Umur (Tahun) *

Bulan *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Penanggung Biaya Pasien *

Pribadi Asuransi swasta BPJS Lainnya

Tanggal Masuk RS *

II. Rincian Kejadian

Tanggal Insiden *

Waktu Insiden *

Insiden (Apa yang terjadi?) *

Kronologi Insiden *

Jenis Insiden *

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Kejadian Tidak Cedera(KTC) KPCS (Kejadian Potensial Cedera Serius)

Insiden Terjadi pada Pasien (Spesialisasi) *

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gyenekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Lainnya

Orang Pertama yang Melaporkan *

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya Pasien/Keluarga/PendampingPasien/Pengunjung Lainnya

Insiden Menyangkut Pasien *

Rawat Inap Rawat Jalan UGD Lainnya

Tempat / Lokasi Insiden *

Unit / Departemen Terkait *

IGD Rawat Jalan Rawat Inap termasuk ICU Laboratorium Radiologi Fisioteraphy Kamar Operasi Farmasi Gizi UPS Lainnya

Tindakan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya *

Tindakan Dilakukan Oleh *

Tim (Dokter & Perawat) Dokter Perawat Petugas Lainnya

Apakah kejadian serupa pernah terjadi di unit lain? *

Ya Tidak

Kapan (jika Ya)

Langkah Pencegahan yang Telah Diambil

III. Grading Risiko

Dampak / Akibat Insiden terhadap Pasien *

Kematian / Katropik (5) 🔴 Cidera Irreversible / Cedera Berat / Mayor (4) 🟠 Cidera Reversible / Cedera Sedang / Moderat (3) 🟡 Cidera Ringan / Minor (2) 🟢 Tidak Ada Cidera / Tidak Signifikan (1) 🔵

Probabilitas *

Sangat Sering Terjadi / Tiap Minggu/Bulan (5) 🔴 Sering Terjadi / Beberapa Kali Pertahun (4) 🟠 Mungkin / Terjadi 1× dalam 1–2 Tahun (3) 🟡 Jarang / 1× dalam 2–5 Tahun (2) 🟢 Sangat Jarang / 1× dalam ≥5 Tahun (1) 🔵

Skor Grading Risiko (Dampak × Probabilitas) *

Extreme / Sangat Tinggi (16–20) 🔴 High / Tinggi (10–12) 🟡 Moderat / Sedang (5–9) 🟢 Low / Rendah (1–4) 🔵

Grading Risiko Kejadian (Diisi atasan pelapor)

Biru 🔵 Hijau 🟢 Kuning 🟡 Merah 🔴

IV. Pelaporan & Tanda Tangan

Pembuat Laporan *

Penerima Laporan *

Tanda Tangan Pembuat (opsional)

Tanda tangani di atas

✔ Tanda tangan terekam

Tanda Tangan Penerima (opsional)

Tanda tangani di atas

✔ Tanda tangan terekam

Tanggal Lapor *

Tanggal Terima *

Petugas yang Dinas saat Insiden *

Formulir Laporan Insiden Internal